استمارة تسجيل متبرع وريد

الإسم

الجوال

كلمة السر

تأكيد كلمة السر

تاريخ الميلاد

الجنس ذكر أنثى

فصيلة الدم A+ A- B+ B- O+ O- AB+ AB-

المدينة عدن حضرموت لحج لحج أبين صنعاء شبوة البيضاء تعز إب ذمار المهرة الضالع حجة عمران المحويت مأرب الجوف الحديدة سقطرى ريمة الأمانة صعدة

المديرية

البريد الإلكتروني

رقم هاتف آخر

أظهر معلوماتي للجميع للمستشفيات فقط

أوقات الإتصال كل الأوقات الصباح المساء

هل تعي ثقافة التبرع بالدم نعم لا

إذا كنت قد تبرعت من قبل قم بتحديد تاريخ التبرع: